Inloggen Ouderportaal

Inschrijfformulier peuterspeelzaal

Gegevens ouder/verzorger 1

Gegevens ouder/verzorger 2
Achternaam: (*)
Verkeerde invoer		 Achternaam:
Verkeerde invoer
Voorletter: (*)
Verkeerde invoer		 Voorletter:
Verkeerde invoer
Verkeerde invoer
Verkeerde invoer
Burgerservicenummer: (*)
Verkeerde invoer		 Burgerservicenummer:
Verkeerde invoer
Adres: (*)
Verkeerde invoer		 Adres:
Verkeerde invoer
Postcode: (*)
Verkeerde invoer		 Postcode:
Verkeerde invoer
Woonplaats: (*)
Verkeerde invoer		 Woonplaats:
Verkeerde invoer
Burgerlijke staat:
Verkeerde invoer		 Burgerlijke staat:
Verkeerde invoer
Geboortedatum: (*)
Verkeerde invoer		 Geboortedatum:
Verkeerde invoer
Geboorteland: (*)
Verkeerde invoer		 Geboorteland:
Verkeerde invoer
Beroep: (*)
Verkeerde invoer		 Beroep:
Verkeerde invoer
Naam werkgever: (*)
Verkeerde invoer		 Naam werkgever:
Verkeerde invoer
Opleidingsniveau: (*)
Verkeerde invoer		 Opleidingsniveau
Verkeerde invoer
Diploma behaald: (*)
Verkeerde invoer		 Diploma behaald:
Verkeerde invoer
Telefoon privé:
Verkeerde invoer		 Telefoon privé:
Verkeerde invoer
Telefoon werk:
Verkeerde invoer		 Telefoon werk:
Verkeerde invoer
Telefoon mobiel:
Verkeerde invoer		 Telefoon mobiel:
Verkeerde invoer
E-mailadres: (*)
Verkeerde invoer		 E-mailadres:
Verkeerde invoer
Leiden ouders een trekkend bestaan (zigeuners of woonwagen):
Verkeerde invoer
Leiden ouders een bestaan waardoor het kind in een internaat of pleeggezin verblijft:
Verkeerde invoer
Gesproken thuistaal: (*)
Verkeerde invoer

Gegevens kind:
Achternaam: (*)
Verkeerde invoer
Voornaam: (*)
Verkeerde invoer
Geboortedatum: (*)
Verkeerde invoer
Geslacht kind: (*)
Verkeerde invoer
Nationaliteit: (*)
Verkeerde invoer
Huisarts: (*)
Verkeerde invoer
Telefoon nood: (*)
Verkeerde invoer
Geboorteland: (*)
Verkeerde invoer
Heeft uw kind de reguliere inentingen (DKTP, BMR) ontvangen: (*)
Verkeerde invoer
Eventuele bijzonderheden ten aanzien van uw kind (bv. allergie, handicap, medicijnen etc.):
Verkeerde invoer

Overige:
Gewenste locatie: (*)
Verkeerde invoer
Dagdelen waarop uw kind beslist niet geplaatst kan worden:
Verkeerde invoer
Hoe bent u met KOKO Kinderopvang in aanraking gekomen? (*)
Verkeerde invoer
Omdat er ook werk in en om de peuterspeelzaal gedaan moet worden door vrijwilligers, vaders en moeders, vragen wij u ook onderstaande gegevens in te vullen:
Ondergetekende geeft zich op voor vaste hulpouder
Verkeerde invoer
Ouderbijdragetabel prijspeil 2011
Categorie

Bruto inkomen per maand
Ouderbijdrage per maand
(de maanden juli en augustus worden niet belast)
A
en lager - €1.410,49
€ 4,50
B

€ 1.410,50 - € 1.598,49
€ 6,00
C
€ 1.598,50 - € 2.067,49
€ 8,50
D
€2.067,50 - € 2.572,49
€ 16,50
E
€ 2.572,50 - € 3.178,49
€ 31,50
F

€ 3.178,50 - € 4.013,49

€ 43,50
G

€ 4.013,50 - € 4.858,49

€ 55,50
H

€ 4.858,50 - € 5.703,49

€ 67,00
I

€ 5.703,50 - en hoger

€ 79,00

Let op! Indien het bruto inkomen per maand lager is dan € 5.703,50 svp een kopie van uw loonstrook uploaden of verzenden naar

Stichting KOKO Peuterspeelzalen
Afdeling Informatie & Plaatsing Kinderopvang
Postbus 78 | 3454 ZH DE MEERN
(Het bruto inkomen per maand is het belastbaar gezinsinkomen per jaar, gedeeld door 12.) Indien er geen inkomensgegevens worden meegestuurd, dan wordt u automatisch in het hoogste tarief ingedeeld.

Kruis aan in welke inkomstencategorie u valt.
Verkeerde invoer
loonstrook uploaden Verkeerde invoer
Ondergetekende verklaart op de hoogte te zijn van:

# de regels die horen bij de peuterspeelzaal en tevens akkoord te gaan met het roulatiesysteem bij te weinig hulpouders.

# de kindgegevens in het kader van LOA worden doorgegeven aan de Gemeente Utrecht.

De door u verstrekte gegevens zullen vertrouwelijk behandeld worden.
(*): Verplichte velden